Hammel03 sml2

Ihr Ansprechpartner für das Versicherungsrecht:

Florian Hammel LL.M.

Bronhofer Lukač Langlotz & Partner

Sendlinger-Tor-Platz 5

80336 München

T: 089/ 9090155-0

F: 089/ 9090155-90

info@bronhofer.de

Krankenversicherung

  • Die private Krankenversicherung versichert die Kosten der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen (Krankheitskostenversicherung) und den Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen (Krankentagegeldversicherung).
  • Auch hier ergeben sich wegen behaupteter vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung häufig Probleme für den Mandanten, weil Vorerkrankungen bei Antragstellung nicht angegeben wurden.  Der Versicherer beruft sich in diesem Fall auf Leistungsfreiheit und tritt vom Vertrag zurück, ficht den Vertrag wegen arglistiger Täuschung an oder kündigt den Vertrag.  In diesen Fällen sollte der Versicherungsnehmer unbedingt anwaltliche Hilfe in Anspruch nehmen.

Krankenheitskostenversicherung

  • Ein Versicherungsfall liegt dann vor, wenn die Heilbehandlung medizinisch notwendig ist.  Hierüber ensteht regelmäßig Streit, weil der Versicherer die Ansicht vertritt, dass die Behandlung, die der Versicherungsnehmer vornehmen lassen will oder bereits hat durchführen lassen, nicht notwendig war.  Nach der Definition des Bundesgerichtshofs ist eine Behandlungsmaßnahme dann medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen, wobei der Ersatz der Kosten nicht mit der Begründung verweigert werden darf, dass es billigere Behandlungsmöglichkeiten gibt. Im Gerichtsprozess wird diese Streitfrage durch Sachverständige geklärt und im Falle, dass die Beweisaufnahme ergibt, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist, wird der Versicherer zur Zahlung verurteilt. Die Auswahl des Sachverständigen ist daher von prozessentscheidender Bedeutung.  Es ist Aufgabe des Anwalts, sicherzustellen, dass der Sachverständige nicht befangen ist und fachkompetent die beweiserheblichen Fragen beantworten kann.
  • Grundsätzlich können auch alternative Behandlungsmethoden, zum Beispiel eines Heilpraktikers, medizinisch notwendig sein und daher unter den Versicherungsschutz fallen. 
  • Auch über die Kostenübernahme für medizinisch notwendige stationäre Behandlungen in Krankenhäusern, die auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchführen (sog. gemischte Anstalt), wird häufig zwischen
    Versicherungsnehmer und Versicherer gestritten, da der Versicherer die Behandlungskosten in diesen Fällen grundsätzlich nur dann erstatten muss, wenn er die vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Krankentagegeldversicherung

  • In der Krankentagegeldversicherung ist der Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen versichert, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird.  In diesem Fall zahlt der Versicherer Krankentagegeld, im vereinbarten Umfang.
  • Streit entsteht im Rahmen der Krankentagegeldversicherung häufig über die Frage der vollständigen Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers und über die Höhe der Versicherungsleistung. Maßgeblich für die Höhe des Krankentagegelds ist zunächst der Versicherungsvertrag, in dem der Krankentagegeldbetrag geregelt ist.  Allerdings darf das Krankentagegeld zusammen mit anderen Krankentage- und Krankengeldern das Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit nicht übersteigen.  Grundsätzlich ist hierbei der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung maßgeblich.  Insbesondere bei Selbständigen entsteht über die Höhe des durchschnittlichen Nettoeinkommens regelmäßig Streit.

In all diesen Streitfällen berät Sie unser Fachanwalt für Versicherungsrecht, Florian Hammel, sehr gerne.